Esquizofrenia e transtorno psicótico induzido por substâncias, uma difícil distinção

Carlos Von Krakauer Hübner, Renata Novelli Kairof Mari, Hadassa Hossri Faria Coelho

Resumo


Introdução: A esquizofrenia é um dos mais comuns transtornos mentais graves, cujos sinais e sintomas variam e incluem alterações na percepção, na emoção, na cognição, no pensamento e no comportamento. A expressão dessas manifestações varia entre os pacientes e ao longo do tempo, mas o efeito da doença é sempre grave egeralmente de longa duração. O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. Nos Estados Unidos, a prevalência é de aproximadamente 1%. Em relação ao gênero, afeta igualmente homens e mulheres, no entanto diferem quanto ao início e ao curso da doença. O início é mais precoce entre os homens. Mais da metade dos pacientes com esquizofrenia do sexo masculino, e apenas um terço dos pacientes do sexo feminino tem sua primeira internação em hospital psiquiátrico antes dos 25 anos de idade. As idades de pico estão entre 10 e 25 anos para os homens e entre 25 e 35 anos para as mulheres. Diferentemente deles, as mulheres exibem uma distribuição etária bimodal, com um segundo pico ocorrendo na meia idade. Alguns estudos indicam que os homens têm maior probabilidade de sofrer sintomas negativos do que as mulheres, e que estas têm maior probabilidade de ter melhor funcionamento social antes do início da doença. Em geral, o resultado para os pacientes do sexo feminino é melhor do que para os do sexo masculino. Segundo Costa e Machado 2012, há alto grau de comorbidade entre transtornos de abuso de substâncias e sintomatologia psiquiátrica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que essa co-ocorrência se aproxima de 53%, com razão de chances de 4,5, em comparação com pessoas sem transtornos relacionados a essas substâncias. O uso de psicoestimulantes é duas a cinco vezes maior entre esquizofrênicos em comparação com a população geral, e mais prevalente do que em outros grupos de doenças psiquiátricas. Relato de Caso: Anamnese ID: Paciente masculino, 21 anos, natural e procedente de Sorocaba, solteiro, curso superior incompleto, sem atividade remunerada. HPMA: Paciente ex-usuário de múltiplas drogas, com histórico de heteroagressividade. Veio encaminhado para internação na ala da psiquiatria do Hospital Regional de Sorocaba devido alteração importante no comportamento na semana precedente à internação, saiu de casa nu, evacuou em si mesmo, estava agressivo e destruindo tudo que encontrava no seu caminho. Acompanhante refere que o paciente já apresentou alucinações auditivas e por várias vezes falou sozinho, não soube informar o que desencadeou a mudança comportamental do filho. IDA: nega sintomas do sistema nervoso, aparelho respiratório e cardiovascular, trato gastrointestinal, aparelho geniturinário e sistema osteomuscular. AMF: Filho único de um segundo casamento do pai. Possui três irmãos mais velhos frutos do primeiro casamento do pai, no entanto paciente não tem nenhum contato com estes irmãos . Mora com a mãe e com a avó, pai falecido há alguns anos, não soube informar o motivo. Não há internações na família em hospital psiquiátrico. AMP: Gestação e parto: sem intercorrências; Infância: paciente refere uma infância normal, círculo social restrito, tinha bom desempenho na escola; Adolescência: Círculo social restrito e início do uso de drogas. Iniciou o uso de maconha entre os 16 e 17 anos, em seguida já começou o uso de cocaína e refere que já experimentou crack. Foi internado em clínica para recuperação de dependentes químicos em 2016 e segundo ele, permaneceu nessa clínica por 6 meses. Em janeiro de 2017 teve uma única recaída tendo usado cocaína, desde então está sem fazer uso de nenhum tipo de droga. Iniciou o ensino superior na UNISO no curso de arquitetura, fez até o segundo ano e parou porque cansou, segundo ele. Atualmente não tem amigos e vive em isolamento social em sua casa. HV: Segundo informações do paciente, confirmadas pela mãe, paciente não faz uso de drogas há 8 meses, é sedentário e tem passado a maior parte do dia recluso em casa. Não faz uso de nenhum medicamento. Evolução No CHS, no dia da internação as hipóteses diagnósticas foram de esquizofrenia e Transtorno psicótico induzido por substâncias. Durante a internação hospitalar, seus exames mostraram-se normais e manteve-se com exame físico normal. Ao exame psíquico de admissão: vigil, aparência adequada, desorientado autopsiquicamente e orientado alopsiquicamente, pensamento desorganizado, curso lentificado, comportamento desorganizado, humor eutímico e afeto embotado. Foi tratado inicialmente com risperidona 2mg. Evoluiu com melhora progressiva: vígil, aparência adequada, orientado auto e alopsiquicamente, pensamento linear, fluxo lentificado, contato verbal presente, útil porém passivo e escasso, contato visual presente, comportamento organizado, humor eutímico, afeto embotado. Sem alucinação ou ilusão. Sem crítica. Teve alta com encaminhamento ao CAPS para avaliação e seguimento e com prescrição de Clozapina. Discussão: A presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico de esquizofrenia; o transtorno é diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente exibe dois dos sintomas listados em 1 a 5 do critério A do DSM – 5. O critério B requer que o funcionamento comprometido, embora não as deteriorações, esteja presente durante a fase ativa da doença. Os sintomas devem persistir por pelo menos 6 meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo ou transtornode humor. Critérios diagnósticos do DSM – 5 para esquizofrenia A. Dois ou mais dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser 1,2 ou 3: 1. Delírios; 2. Alucinações; 3. Discurso desorganizado; 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico; 5. Sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia). B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional). C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas que precisam satisfazer o critério A e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no critério A presentes em uma forma atenuada como crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns. D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa ou se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença. E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma doença ou a outra condição médica. F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia exigidos, estão também presentes por pelo menos um mês. O paciente se enquadra nos critérios para a esquizofrenia, pois apresenta três dos sintomas do Critério A, alucinação, no caso dele auditiva, discurso desorganizado e sintomas negativos, todos presentes num período de tempo significativo. Segundo relato da mãe, desde fevereiro o filho permanece isolado em casa, não tem amigos, não tem vida social. Sempre foi mais tímido, com um círculo de amizade bem restrito. Tinha um bom desenvolvimento na escola e até chegou a cursar dois anos do curso de arquitetura, mas abandonou por falta de interesse. Nessa época estava fazendo uso abusivo de drogas. Nesse momento a família optou por interná-lo em uma clínica para dependentes químicos e lá permaneceu por 6 meses. Nesse caso em específico, devido ao uso anterior de múltiplas drogas, das alucinações terem se iniciado concomitantemente ao uso de drogas, levantou-se a possibilidade de o paciente ter tido um transtornopsicótico induzido por substância, uma vez que a informante era a mãe e ela poderia não saber se o filho fazia uso de drogas, apesar dela afirmar o isolamento do filho dentro de casa. Assim que o paciente teve a capacidade de nos informar a respeito do uso de drogas, ele confirmou a versão da mãe, afirmando que o último consumo ocorreu no mês de janeiro quando ele usou cocaína, ou seja, ele estava há nove meses sem consumir drogas. Desta forma, a alucinação ocorreu sem a intoxicação poruma substância ou abstinência. A perturbação é melhor explicada por transtorno psicótico não induzido por substância, uma vez que os sintomas persistem por um período de tempo substancial (8 meses) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave. De acordo com o DSM – 5, o paciente não se enquadra nos critérios B. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2): 1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por umasubstância ou abstinência ou após exposição a um medicamento. 2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A. C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir: Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento. D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium. E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. A distinção entre uma psicose de um paciente com esquizofrenia e um paciente com uso abusivo de drogas é muito difícil. Shaner et al. avaliaram a dificuldade de compreensão entre esquizofrenia e abuso de psicoestimulantes, ressaltando a necessidade de diagnóstico preciso para o tratamento adequado. Acompanharam durante 18 meses 165 pacientes masculinos com psicose e abuso de cocaína e observaram frequente dificuldade de distinção entre esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e psicoses orgânicas e crônicas, uma vez que os estimulantes podem alterar ou simular os sintomas psicóticos, levando inclusive a erro, com falso-positivo ou falso-negativo, no diagnóstico de esquizofrenia. Esse estudo ressalta a falta de conhecimento sobre o efeito das drogas mimetizando ou modificando os transtornos psiquiátricos primários. Segundo o autor, 7,8% dos usuários de estimulantes desenvolvem sintomas psicóticos na administração experimental, mesmo em indivíduos sem história de psicose. A dependência crônica desses estimulantes “pode produzir psicose indistinguível de esquizofrenia crônica, que persiste muito tempo após a interrupção do seu uso”. De acordo com Sewell et al., há evidências que os canabinoides podem produzir uma ampla gama de sintomas transitórios positivos, negativos e cognitivos assemelhados aos de esquizofrenia. Canabinoides também produzem alguns déficits psicofisiológicos sabidamente presentes na esquizofrenia. É igualmente claro que em indivíduos com transtorno psicótico estabelecido, os canabinoides podem exacerbar sintomas, desencadear recaídas e ter consequências negativas no curso da doença. Conclusão: O caso em questão ilustra a dificuldade em diagnosticar com precisão um paciente com esquizofrenia se este é usuário de substâncias, como cocaína emaconha. Ambas as substâncias podem reproduzir psicoses indistinguíveis da esquizofrenia, inclusive a maconha que é conhecida por ser uma droga mais “leve”, causa sintomas positivos e negativos que muito se assemelham a esquizofrenia, além de causar dano cerebral irreversível causando prejuízo cognitivo. Nesse caso, a exclusão do Transtorno Psicótico Induzido por Substância foi baseada na história do paciente que estava em abstinência há 8 meses e nos critérios do DSM – 5 e sua inclusão no diagnóstico de esquizofrenia também foi baseado na história do paciente e nos critérios do DSM – 5. Infelizmente, a esquizofrenia apresenta um prognóstico ruim, uma vez que apenas 10 a 20% possuem um desfecho positivo após a primeira internação e as taxas de remissão relatadas variam de 10 a 60%, e apenas 20 a 30% dos pacientes são capazes de levar vidas relativamente normais. Portanto, ao diagnosticar um paciente com esquizofrenia é de extrema importância o entendimento de como esse diagnostico irá afetar, não somente a vida do paciente, mas de toda a família.

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