A importância do exame clínico em pré-eclâmpsia

Resumo

Introdução: Será relatado o caso de uma paciente com quadro clínico característico de pré-eclâmpsia que teve um episódio de eclampsia, e diabetes mellitus gestacional (DMG) não tratada. A paciente teve uma evolução rápida e permanece estável, internada na maternidade alto risco do Complexo Hospitalar Regional de Sorocaba. Está sendo feito controle de dieta devido a diabetes mellitus, repouso relativo, sulfato de magnésio, hidralazina e betametasona. No dia 16/05/2022 a paciente estava com 30 semanas e 2/7 dias. O bebê não apresentou restrição de crescimento intrauterino e possuía centralização fetal, ou seja, estado de hipoxemia fetal associado à redistribuição do fluxo sanguíneo, com perfusão preferencial para órgãos nobres tais como cérebro, coração e glândulas adrenais, além disso o ducto venoso está normal. Paciente seguiu em acompanhamento, afim de que o parto pudesse ser postergado até a 37 a semana no máximo, quando houvesse maturação pulmonar completa e melhores condições de segurança materno-fetal. Relato de caso: Paciente, 25 anos, branca, solteira, balconista, católica, natural e procedente de Tatuí-SP deu entrada na Santa Casa de Misericórdia de Tatuí no dia 01/05/2022 com queixa de desmaio que durou três minutos e ocorreu em casa por volta das 19h. Na entrada do serviço foi diagnosticado pico hipertensivo de 180x120 mm Hg, iniciado protocolo de sulfato de magnésio e feito três ampolas endovenoso de hidralazina, mantendo pressão arterial de 160x120 mm Hg. Paciente foi encaminhada via vaga zero ao Conjunto Hospitalar Regional de Sorocaba dando entrada 00h do dia 02/05/2022 no serviço. Foi administrado sulfato de magnésio 50% 10 ml ampola em dose e ataque e manutenção, hidralazina 20 mg/ml 1ml ampola, gluconato de cálcio 10% 10 ml ampola, sulfato ferroso 40 mg comprimido, ondansetrona 8 mg/4 ml ampola se necessário e buscopan simples se necessário. A paciente possui tipo sanguíneo B+, possui VDRL negativo e HIV negativo, nega alergias, internações prévias e comorbidades. Seu diagnóstico obstétrico de normalidade (DON) é G1P0A0, sendo o bebê único, vivo, cefálico, dorso lateral direito, idade gestacional (IG) de 30 semanas completas no dia 14/05/2022 conforme data da última menstruação (15/10/2021), o diagnóstico obstétrico patológico atual (DOPA) é diabetes mellitus gestacional (DMG) não tratada, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intrauterino com centralização fetal, ou seja, o bebê está recebendo menor aporte sanguíneo devido à alta pressão arterial materna e diabetes mellitus que causam vasculopatia placentária e para assegurar um desenvolvimento adequado este tem seu aporte sanguíneo direcionado majoritariamente para órgãos primordiais ou nobres, como coração, cérebro e glândulas adrenais. É importante ressaltar que paciente iniciou o pré-natal 6 semanas 3/7 dias, seu peso era 82 kg, altura 165 cm e pressão arterial 110x70 mm Hg e a última consulta foi com 27 semanas e estava pesando 91,7 kg, altura uterina de 24 cm e pressão arterial 120x80 mm Hg. Nota-se que a paciente apresenta obesidade grau I e ganho de peso superior ao esperado para a idade gestacional. Na internação no Conjunto Hospitalar Regional de Sorocaba foi administrado sulfato ferroso 40 mg, metoclopramida 5 mg, paracetamol 750 mg, metildopa 500 mg, escopolamina n-butilbrometo 10 mg, duas doses de betametasona 12 mg intra-muscular e fisioterapia pélvica. A paciente seguiu internada fazendo controle da pressão arterial, teste de destro, temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca e diurese a cada 4 horas devido ao risco de intoxicação pelo sulfato de magnésio. No exame físico geral foi constatado que  estava eupneica, corada, hidratada, anictérica, acianótica e afebril. Os resultados dos exames laboratoriais foram: ureia sérica 47,6 mg/dl (valor de referência 15-45 mg/dl), creatinina sérica 1,1 mg/dl (valor de referência 0,4-1,3 mg/dl), TGO ou AST 166,2 U/L (valor de referência 05-37U/L), TGP ou ALT 182,5 U/L (valor de referência 05-37 U/L), bilirrubina total 0,9 mg/dl U/L (valor de referência até 1,2 mg/dl), bilirrubina direta 0,4 mg/dl (valor de referência até 0,4 mg/dl), bilirrubina indireta 0,5 mg/dl (valor de referência até 0,8 mg/dl), proteínas totais 4,8 g/dl (valor de referência 6,0-8,2 mg/dl), albumina 2,0 g/dl (valor de referência 3,5-5,2 mg/dl), globulinas 2,8 g/dl (valor de referência 1,7-3,2 mg/dl), proteinúria 245,9 mg/dl (valor de referência 14-134 mg/dl), creatinina urinária parcial 97,9 mg/dl (valor de referência 16-327 mg/dl), relação proteína/creatinina 2,512 (valor de referência inferior a 0,2), desidrogenase lática 2034,6 U/L (valor de referência 480 U/L). No exame de urina tipo I foi detectado proteína (+++) e hemoglobina (++), leucócitos 115.000/mm3 (valor de referência até 10.000/mm3), hemácias 112.500/mm3 (valor de referência até 10.000/mm3), bactérias, células epiteliais e filamentos de muco, achados que deveriam estar ausentes visando a normalidade. A glicemia de jejum da paciente estava 106 mg/dl (valor de referência menor que 92 mg/dl) e o teste de tolerância oral a glicose foi 74 mg/dl no primeiro minuto (valor de referência até 92 mg/dl) e 181 mg/dl em 60 minutos (valor de referência até 180 mg/dl) estabelecendo o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Paciente estava tendo seus exames de sangue colhidos diariamente e realizando ultrassom obstétrico com Doppler a cada três dias. A mesma referia movimentação fetal presente confirmada por cardiotocografia basal e negava perdas vaginais. Discussão: A paciente possui diabetes mellitus gestacional não tratada até então, pré-eclâmpsia e um episódio de eclampsia. Diabetes mellitus é a hiperglicemia consequente a resistência insulínica decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao hormônio. Sendo importante salientar que a gestação promove um estado hiperglicêmico caracterizado por resistência insulínica e aumento da degradação de insulina. Esse estado é causado pelo hormônio lactogênico placentário, cortisol e prolactina, além disso a diabetes mellitus gestacional aumenta o risco de os filhos desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes sendo importante diagnosticar o quanto antes, com acurácia e precisão. Houve aumento progressivo da quantidade de diagnósticos de diabetes mellitus gestacional, devido ao crescimento populacional, aumento da idade materna, da falta de atividade física e aumento da prevalência de obesidade, segundo a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes) é quando a mulher sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a doença na ausência de gestação (glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl em dois exames pelo menos, teste de tolerância oral a glicose maior ou igual a 200 mg/dl em dois exames ou mais e hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5%) sendo importante diferenciar de diabetes mellitus gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para diabetes mellitus. Os fatores de risco presentes neste paciente são sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25Kg/) e antecedentes familiares de primeiro grau de diabetes mellitus. Logo poderia ter sido feito redução dos riscos através da administração de ácido acetilsalicílico (AAS) e a suplementação de cálcio a partir da 12a semana. Lactogênio placentário, cortisol e prolactina podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção de insulina no limite. A pré-eclâmpsia também está presente na paciente que preenche todos critérios diagnósticos: pressão arterial maior que 140/90 mm Hg após 20a semana de gestação, proteinúria (300 mg em urina de 24 horas ou relação proteína/creatinina ≥ 0,3 e lesão de órgão alvo). O caráter multissistêmico da pré-eclâmpsia implica a possibilidade de evolução para situações de maior gravidade como eclampsia, crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma em gestante com pré-eclâmpsia, acidente vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP(intensa hemólise, comprometimento hepático, e consumo de plaquetas em pacientes com pré-eclâmpsia), insuficiência renal, edema agudo de pulmão e morte (causada por insuficiência renal, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, coagulopatia e insuficiência hepática). A etiologia não totalmente estabelecida impede que haja uma prevenção primária efetiva, sendo possível identificar apenas fatores de risco e acompanhar mais assiduamente gestantes que os possuam realizando prevenção secundária segundo a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. A patogênese mais importante envolve placentação deficiente, predisposição genética, quebra de tolerância imunológica, resposta inflamatória sistêmica, desequilíbrio angiogênico e deficiência do estado nutricional. É importante ressaltar que o bebê apresentou centralização fetal, ducto venoso normal e líquido amniótico normal no ultrassom obstétrico com Doppler. Sinais de iminência de eclampsia são cefaleia, fotofobia, escotoma, náuseas e vômitos, dor epigástrica e em hipocôndrio direito, sintomas esses relacionados com comprometimento hepático. A paciente procurou a Santa Casa de Tatuí uma semana antes ao episódio de eclampsia com quadro clínico de epigastralgia, assim uma solução de sulfato de magnésio (MgSO4) deveria ter sido administrada dado que é uma excelente opção para prevenção e tratamento de eclampsia. Conclusão: A paciente seguiu internada na maternidade de alto risco no Complexo Hospitalar Regional de Sorocaba, fazendo acompanhamento diário de pressão arterial, destro, frequência respiratória, reflexos, diurese, além de exames laboratoriais e ultrassonografia obstétrica com Doppler. Apesar do alto risco que caracterizou o quadro da paciente, a mesma permaneceu estável, com pressão arterial e glicemia dentro dos parâmetros da normalidade e não teve outros episódios de eclampsia.