Óbito fetal em gestação gemelar monocoriônica

Resumen

Introdução: A gestação múltipla é definida como aquela proveniente de um ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo zigoto, independente do número final de neonatos. Nessas gestações, observa-se um aumento de cerca de cinco a seis vezes da mortalidade neonatal, quando comparadas com gestações únicas. As gestações múltiplas respondem também por cerca de 10 a 15% da mortalidade perinatal. Entre as complicações obstétricas, podemos pontuar índices maiores que nas gestações únicas de diabetes gestacional, hipertensão e pré-eclâmpsia, abortamento, RCIU, DPP, anomalias congênitas, hemorragia pós-parto, entre outras. A gestação gemelar é reconhecidamente fator de risco para o óbito fetal. Este é um evento relativamente frequente, correspondendo a 0,5% a 6,8% dessas gestações. Os casos que demonstram sinais iminentes de óbito de um dos fetos oferecem dilemas de difícil solução. Quando há maturidade fetal, propõe-se a resolução da gestação para salvaguardar as chances do feto comprometido. A trombose do cordão fetal em placentas gêmeas também pode ser associada à restrição do crescimento intrauterino. Assim como a incidência de trombose fetal em gestações com gêmeos monocoriônicos se demonstra significativamente maior que a de gestações dicoriônicas e gemelares. Relato de Caso: Paciente, 28 anos, procura o serviço devido a dores fortes em abdome a cada 6 a 10 minutos, há duas horas. Paciente relatava ter sido gestação desejada, iniciou pré-natal com 9 semanas e 5/7 na UBS e foi encaminhada para seguimento na Policlínica. A idade gestacional, segundo a DUM, era de 34 e 5/7 e, segundo USG, DE 35 e 3/7 semanas. A paciente relatou então que as contrações se iniciaram no dia 18/09 (SEG) por volta das 20h, a cada 6 minutos. Foi internada no Hospital Santa Lucinda por volta das 22h. A idade gestacional levada em consideração foi a da primeira ultrassonografia e a conduta a ser tomada então foi a tentativa de inibição do trabalho de parto prematuro com Nifedipina, e a consequente avaliação da vitalidade fetal através da cardiotocografia dos dois fetos. Foi solicitado também uma nova ultrassonografia para avaliar as interações entre os fetos e pesquisa do possível diagnóstico de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal, suspeitado tal diagnóstico por se tratar de uma gestação gemelar monocoriônica e após a mãe ter relatado que um feto se movimentava muito mais em comparação ao outro. A cardiotocografia foi realizada e aparentemente registrava o batimento dos dois fetos, entretanto a ultrassonografia realizada identificou a ausência de movimentos e batimentos cardíacos do 2º feto, nos levando a entender que a cardiotocografia havia registrado batimentos do mesmo feto vivo. Além disso, a ultrassonografia não identificava as características da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal. Diante disso, questionou-se a conduta expectante considerada até antes da USG. Como não era possível se saber ao certo qual a causa do óbito fetal, manter a gestação até as 34 semanas seria inviável visto que o feto vivo poderia estar correndo o mesmo risco. No dia seguinte a paciente recebeu Misoprostol (intravaginal) para indução do parto. De noite, por volta das 20h, devido à falha da indução do parto, a cesárea foi realizada. O primeiro a nascer foi o vivo, masculino, com 1500g. O segundo a nascer foi o natimorto, empelicado, com 1215g. Foi identificada, então, a causa do óbito fetal: Trombose de cordão fetal. Discussão: As imprevisíveis anastomoses vasculares placentárias e sua distribuição aleatória entre os fetos na gestação monocoriônica explicam a elevada morbimortalidade perinatal nestes casos. Ressalta-se aí a extrema importância em se determinar a corionicidade precocemente, através da ultrassonografia de 1º trimestre. Como se tratava de uma gestação gemelar monocoriônica, cogitou-se a possibilidade de uma Síndrome da Transfusão Feto-Fetal estar ocorrendo, principalmente após o relato da mãe de que um feto se movia menos que o outro. Diante disso foi pedida uma nova ultrassonografia que não confirmou a síndrome, porém evidenciou que o segundo feto estava morto. Nas gestações em que ocorre óbito de um dos fetos há risco aumentado para óbito do outro gemelar, sequelas neurológicas e parto pré-termo. Quando há maturidade fetal, propõe-se a resolução da gestação para salvaguardar as chances do feto comprometido. A conduta, então, teve de ser mudada para induzir o parto, visto que o óbito de um único feto poderia trazer complicações para o feto vivo. O parto foi induzido com Misoprostol. Entretanto não houve dilatação adequada e a cesárea foi indicada. Após a cesárea o motivo do óbito fetal foi descoberto: trombose de cordão umbilical. A trombose nos vasos sanguíneos ocorre como resultado de uma lesão mecânica ou funcional do endotélio, provavelmente associado a mudanças nas condições peri-natais, intoxicação, infecção ou inflamação e até mesmo a uma possivel coagubilidade aumentada. Conclusão: O óbito uni fetal em gestação gemelar constitui evento relativamente frequente em Obstetrícia. O diagnóstico de placentação monocoriônica deve ser precocemente obtido através de ultrassonografia de primeiro trimestre. A avaliação ultrassonográfica seriada do crescimento e da vitalidade fetais é de extrema importância para determinação do momento ideal para se resolver a gravidez. Enquanto o a incidência de gêmeos está em ascensão, essas descobertas ajudarão os obstetras para planejar o cuidado dessas pacientes e seus filhos. O que nos remete novamente à importância de um pré-natal bem feito e acompanhado desde o início de uma gestação.